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孩子老生病,一定是免疫力低吗?

作者:倪容华医生

可能很多家长都有过这样的困惑。孩子爱生病,反复感染,动不动就感冒咳嗽发烧,甚至肺炎,这是怎么回事呢?是免疫力低下吗?
孩子反复感染一般是指感染次数过多、病情过于严重或持续时间过长,伴有少见并发症,或经标准治疗未缓解。
具体是1年内发生严重感染2次或以上,或发生呼吸道感染(如鼻窦炎、耳炎、支气管炎)3次或以上,或需使用抗生素2个月或以上。
儿童反复感染,病因多种多样,大致可分为4类:“正常”儿童、特应性疾病儿童患者、其他慢性疾病儿童患者和免疫缺陷儿童。

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下面我们来一一分析这四种原因

“正常”儿童:

大多数老生病,反复感染(尤其是局限于一个器官系统)的儿童属于“正常”儿童,其发病具有环境致病因素增加的问题、变态反应或解剖学问题,而不是免疫力缺陷。

这些儿童的生长和发育正常,对恰当治疗反应迅速,恢复完全,且在感染间期看起来健康。体格检查和实验室检查结果正常。

特应性疾病儿童患者

特应性疾病儿童患者,其常见的变应性疾病,如特应性皮炎、食物过敏、变态反应性鼻-鼻窦炎和哮喘等。
特应性疾病儿童患者更可能发生反复持续的上呼吸道感染,如鼻窦炎、鼻炎和中耳炎。特定类型的感染往往在特定儿童中复发,可被误诊为慢性或复发性上呼吸道感染等。特应性疾病儿童患者常在病毒性呼吸道感染后出现咳嗽和喘鸣。这些症状常被误诊为肺炎或支气管炎,而不是反应性气道疾病/哮喘。

特应性疾病儿童患者生长和发育情况通常正常。常具有特征性体格检查发现,如“过敏性黑眼圈”或横向鼻褶等等。这些发作对抗生素的反应较差,但对变态反应/哮喘药物的反应良好。

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慢性疾病儿童患者:

10%的反复感染儿童存在除特应症或免疫缺陷以外的慢性疾病,如囊性纤维化、胃食管反流、先天性心脏病和慢性误吸。患者也可能存在解剖缺陷。此类患者更容易多种原因所致感染

儿童常表现为生长不良/生长迟滞,病态外貌,以及特定慢性疾病特征性的体格检查发现。

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那么真正的免疫缺陷或免疫力低又是怎么回事呢?

确实,免疫缺陷通常是因为感染性疾病的发病率或严重程度异常增加而引起临床关注。

在排除上述反复感染、自身免疫性疾病等更常见病因后应考虑免疫缺陷性疾病。

如果婴儿和儿童出现反复和/或复杂性细菌感染(如,反复肺感染、反复软组织或器官脓肿、2次或以上细菌性脓毒症或脑膜炎发作),持续性口腔假丝酵母菌病,机会性、少见或“特征性”病原体感染,生长迟滞,或者有免疫缺陷或不明原因性早期死亡的家族病史,则应考虑到免疫功能的原发性障碍。

此外,婴儿中提示原发免疫缺陷的其它特征包括:伴或不伴抽搐的低钙血症、先天性心脏缺陷(主要为圆锥动脉干畸形)、胸片上胸腺影缺如(影像 1)以及脐带脱落延迟 (>30日)。

对怀疑有原发性免疫缺陷(PID)的儿童,通过详细的病史采集和体格检查通常能发现免疫系统4种组成部分之一存在问题。 因此在开始免疫检查前,需经过临床医生详细采集临床病史、并进行全面的体格检查。

儿童的总体外貌、行为和活动是一般健康状态的首要线索。可能提示存在变态反应、慢性疾病或免疫缺陷。应记录生命征,如果怀疑有心/肺疾病,应记录血氧饱和度。少见的外貌异常可能提示某种遗传性综合征。小婴儿应测量头围。

生长和发育可通过生长图和成熟里程碑事件来记录。因此对婴儿和儿童,应回顾其身高和体重记录,因为免疫缺陷会导致生长迟滞。

肌萎缩或臀部脂肪沉积萎缩提示体重减轻或生长迟滞。据报道,一些综合征性免疫缺陷患者可出现严重生长障碍(如侏儒症)。

对免疫缺陷的筛查评估包括定量和定性检查。筛查试验可能包括全血细胞计数(CBC)和分类计数、生化检查、尿液分析、红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)、适当的培养、感染部位影像学检查、免疫球蛋白水平、针对疫苗抗原的抗体滴度以及补体活性。如果初始筛查评估结果异常,则应进行确诊检查。

那孩子如果免疫力“正常”但反复感染怎么办呢?专家支招:
1、及时识别感染并积极治疗。可在等待培养结果期间应开始经验性抗生素治疗。有证据支持,对反复或慢性细菌感染(如中耳炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎)儿童患者进行6周的抗生素治疗(如头孢地尼)。

2、活病毒疫苗一定不能用于这些儿童,其家庭成员可接种水痘、MMR和带状疱疹疫苗,但不能接种口服脊髓灰质炎。对于某些免疫功能受损个体的家庭接触者,灭活流感疫苗可能更可取。

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3、暴露于水痘后,可能有必要接受暴露后感染预防。

4、如果有必要输血或输注血小板,应该仅使用经过辐照、白细胞滤除且病毒灭活的血制品。

5、在全面评估患者的免疫系统前,不应给予免疫球蛋白,会使抗体检查结果在数月期间呈阴性,并且有潜在不良反应。应仅由专科医生评估后实施采用IVIG和SCIG的抗体补充治疗。

但有研究证实,对于经证实的重度慢性鼻窦炎、乳突炎、肺炎或支气管炎,即使没有免疫缺陷的明显证据,在抗生素治疗方案失败(较少见)时,可能也需要使用IVIG或SCIG尝试治疗3-6个月。