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揭秘辅助心脏节律的“四大金刚” (上)

作者:林运医生
     众所周知,心脏有两套工作系统,一个是动力系统(图1),它的功能体现在冠脉按需给心肌供血,保证心肌舒缩以实现心脏泵血,当这个系统发生了问题的时候,就会发生心绞痛、心肌梗死等严重的心脏事件。


1心脏结构图

    此外,
脏还有另一套工作系统,它负责心脏的节律,如果心脏的节律系统出现了问题,我们就会看到心脏跳得过快过慢或者不齐,医学上我们称之为心律失常。
治疗这些节律问题时,药物有时显得非常无力,比如心脏跳得太慢、出现室速室颤这些威胁生命的恶性心律失常的情况。在这些时候,医生们首选的是心律植入器械,也就是我们今天要说的辅助心脏节律的“四大金刚”。这四大金刚分别是永久心脏起搏器埋置式体内除颤转复器心脏再同步化治疗植入式环状记录仪(也称植入式Holter)

永久起搏器 

Permanent Pacemaker

首先咱们说永久起搏器(Permanent Pacemaker,图2),这是一个在心率慢的时候辅助心跳的装置。根据所植入电极数量分为单腔(仅右心室)和双腔(右心室和右心房)两种。

2 永久起搏器(Permanent Pacemaker)

双腔的永久起搏器更贴近生理节律,但是在房颤发生的时候,我们只能用单腔。起搏器的工作是非常贴心的,它会无时不刻地看着咱们自己的心跳。当咱们自身心跳的很规律的时候,它就默默监测着绝不来捣乱,我们把这个功能叫做起搏器的感知。当我们自己的心跳不能达到规定的数字时, 它就及时出手帮咱们补上这一跳,这就是起搏器的起搏功能。比如说咱们心率是每分钟60次,也就是一秒钟跳一下,那么起搏器感知功能的体现并不是站在一分钟的尽头数着咱们自己跳的够不够60次,而是在每一秒都看一下心脏有没有发出一跳,如果没有,它就及时起搏给出一次心跳,避免出现心率的长间歇。从某种意义上来说,只要咱们自身的心跳频率够,起搏器是不用工作的,也就是说就算植入了永久起搏器,有时候我们的心电图上也看不到任何起搏器工作的痕迹。简单来说起搏器就像一个非常贴心的保镖,它只帮忙(进行有效起搏)不添乱(准确感知)。

要强调的是,起搏器只能在我们心跳慢的时候帮忙,如果我们心跳很快(超过了我们给起搏器设定的上限跟踪频率),或者出现了其他的心律失常,比如说早搏、房颤等,起搏器也只能默默的看着,它没有办法帮助我们遏制这些快速心律失常。

另一点要强调的是,起搏器植入以后,大家一定要按时来进行程控。就像我们配眼镜一样,配好镜架的时候镜片是平光的,起搏器的出厂参数设置也是固定的,起搏器植入后,我们要根据自身心跳的情况来改变起搏器的出厂参数,就像验光后给镜片赋予合适的度数。根据起搏器使用的情况和机体自身的变化,建议每一年至少来程控一次参数,以保证起搏器的工作和咱们心脏自身的节律始终是最佳合作拍档。

埋置式心脏节律转复器

Implanted Cardioverter Defibrillator

    第二,我们要谈一谈埋置式心脏节律转复器(Implanted Cardioverter Defibrillator,以下简称“ICD”,图3)

3 埋置式心脏节律转复器(ICD)
     
    一看到转复,我们就想到这个小机器是要把不正常的心律转成正常的心律,这个 “律”和刚才提到的“率”不是一个概念。“律”指心跳的模式,正常的心律是窦性心律,除了窦性心律以外都是不正常的心律,比如说房颤心律,逸博心律,而“率”指的是心跳的快慢。
我们经常可以在心电图报告上看到这样的描述:窦性心律,心率每分钟84次。或者:房颤心律,心率每分钟92~123次,绝对不齐。ICD的工作原理是在危及患者的恶性心律失常发生时,及时给予救命一击,让心脏的乱心跳在电击后戛然而止,重新启动时转复成动力。
大家一定都见过在抢救室默默充电的除颤仪,我们的ICD就像是把这个除颤仪缩到足够小后装到人体内,同时还配上了一个非常会看心电图的医生。ICD一旦植入体内,就相当于有一个时刻握着除颤器电极板的医生,他24小时不眨眼地盯着咱们的心脏跳动。一旦发现有恶性心律失常事件出现,马上给予适当的电击,让这种致命的心律失常及时终止而不至于危及生命。同时ICD还具有起搏器的全部功能,也就是说ICD能够把快速的恶性心律失常及时终止,同时在心率慢的时候给予适当的起搏保护,所以ICD也是分单腔和双腔的。
其实有很多患者都需要ICD来保命,可能由于价格过高的原因(目前ICD在中国售价10万左右,医保报销三万左右),现在中国的大多数患者要在出现过一次恶性心律失常(心脏骤停)后,才能意识到“生命诚可贵”而接受ICD。但是其实有很多情况都有可能会发生恶性心律失常,比如大面积心肌梗塞后或者心脏变大了(最常见的是扩张性心肌病)。我们很希望这些患者能在没有出现心脏骤停前就植入ICD,毕竟不是每一次心脏骤停发生后人都能幸运地再次醒来。
根据之前的调查,中国每年发生猝死的人数是54.4万,他们就算再需要也没有机会去植入ICD了。所以如果大家有心功能减低,心脏变大等情况,一定要去找心脏专科医生评估一下猝死风险。